NOW LOADING

Der er sket meget inden for diagnosticering og behandling af meningitis siden 1/1/17, og der er lagt op til endnu flere forbedringer, primært drevet af 3 meningitis sager med dødelig udgang.  Mathias fra 4/1/2016, Hans fra 1/1/2017 og Christopher fra 30/1/2017 ville overvejende sandsynligt være i live hvis ikke der var blevet begået fejl under deres forløb. Disse sager har foreløbigt ført til to kerneårsagsanalyser, en aggregeret analyse omkring diagnosticering af meningitis og sepsis, an aggregeret analyse omkring læringssystemer, fejlkultur og risikomanagers rolle og en analyse af den rådgivende læge hos 1813s nødvendige kompetencer og erfaring. I alle 3 sager har pårørende arbejdet aktivt og konstruktivt med sundhedsvæsenet mhp. at få identificeret fejl og dermed at kunne undgå gentagelse under overskriften: “red den næste”.

I alle 3 tilfælde har læringsprocessen i de specifikke involverede enheder været suboptimal:

I Mathias’ sag har Herlev aktivt modarbejdet en søgen efter årsag og fejl. De iværksatte ikke på eget initiativ en kerneårsagsanalyse, og har fortiet og løjet over for pårørende. Involverede læger er blevet sat under skærpet tilsyn og i 2 tilfælde politianmeldt af Styrelsen for Patientsikkerhed. Hele Børne- og ungdomsafdelingen var i en periode sat under tilsyn. I stedet for ydmygt og selvransagende at se på hvad man kunne gøre bedre, møder deres afdelingslæge op på en offentlig workshop omkring den aggregerede analyserapport og tordner gentagne gange imod at der overhovedet sættes fokus på meningitis diagnosticering og behandling.  Han fremviser og repræsenterer en total mangel på forståelse for nødvendigheden af at lære af sine fejl for ikke at tale om en arrogant mangel på situationsfornemmelse.

I Hans’ sag lovede akutberedskabet at en udefra ledt kerneårsagsanalyse ville stille spørgsmålet “hvorfor” indtil det ikke gav mening mere. Styrelsen for Patientsikkerhed satte den rådgivende læge under skærpet tilsyn for at have et utilstrækkeligt fagligt niveau og vurderede hun var til fare for patientsikkerheden.  Kerneårsagsanalysen blev ledt af den person, der var ansvarlig for ansættelse af læger til 1813 og berørte overhovedet ikke tilstrækkeligheden i kravene til uddannelse, fagligt niveau og erfaring. Der blev så igangsat en undersøgelse om netop det, hvor man ønskede at Styrelsen for Patientsikkerhed skulle sidde for bordenden. Det har de takket nej til, og undersøgelsen ledes nu af Center for Sundhed. At direktøren i den oprindelige analyse skulle undersøge sine egne ledelsesbeslutninger er helt uhørt, og resultatet var netop så vagt, intetsigende og ubrugeligt som man kunne forvente.

I Christophers sag, hvor Hvidovre sendte en dødsyg meningitis og septisk patient hjem, afviste man at have begået en fejl. Nu har patienterstatningen og STPS afgjort at det gjorde man. Til Hvidovre Hospitals ros erkender de nu at deres egen første vurdering var forkert og de vil ændre procedurene.

Den røde tråd i alle 3 sager er en hård modvilje mod at erkende – og dermed rette op på – egne fejl. Hvis den linje holder, kommer folk til at dø af det! Havde det ikke været for DR og deres kamp for at belyse sandheden er det tvivlsomt om vi havde opnået alt, der indtil nu er blevet opnået.

I sidste ende ønsker vi alle et sundhedssystem, der løbende forbedres, blandt andet ved at man konstruktivt lærer af sine fejl. Dette kræver flere ting, herunder et system af kvalitetscirkler hvor processer sikrer at erfaringer fra fejl bruges til at forbedre processer og finder vej til de rigtige personer. Dette er, hvis ikke umuligt, så særdeles svært at gennemføre i en kultur mere fokuseret på at tildele skyld og ansvar på enkeltpersoner end påvisning af underliggende årsager.

Bliver vi direkte spurgt, svarer alle fornuftige mennesker at fejl altid vil opstå, når der er mennesker involveret. Den erkendelse bliver vi nødt til at stå ved og tage med os, også efterfølgende når fejlene så rent faktisk bliver begået.

Vi, som Hans’ forældre, deler med andre rollen som patient fakkelbærer for denne sag. Vores liv blev ødelagt, da vi mistede vores elskede søn Nytårsdag 2017. Vi ved aldrig med sikkerhed om han døde som et resultat af de fejl, der blev begået, men det er ifølge STPS overvejende sandsynligt. Faktum er, at han er død, og uanset hvor vrede eller bitre vi eventuelt er, får vi ham aldrig tilbage. Det gør ingen forskel, om fejlen ligger hos den jordemoder der tager opkaldet, om den ligger hos ledelsen, der er ansvarlig for beslutninger omkring bemanding og uddannelse af personale eller om den ligger et eller flere steder imellem. Uanset hvem, der eventuelt har begået fejl, så er de begået og Hans er død.

I stedet for at fokusere på hvem, ønsker vi at fokusere på hvad og hvorfor. Populært sagt, går vi efter bolden, ikke spilleren. Det giver os stadig ikke Hans tilbage, ligesom bebrejdelse og vrede heller ikke vil, men til forskel fra sidstnævnte er ønsket at konstruktive analyser og handlinger kan forbedre systemet, så den næste, der ringer ind med influenza lignende symptomer fra en meningokok infektion forhåbentligt står en bedre chance for at overleve.

Vi håber med tiden man kan dreje kulturen – også internt – over på at fejl kan erkendes og kommunikeres, så længe man er villig til at lære fra dem.

Kvalitetscirkler

Der bør for de enkelte procestrin opsættes åbne systemer af kvalitetscirkler.

Hvis f.eks. en visitation gennem 1813 er gået galt, skal fejlen (UTH) analyseres og cirklen skal lukkes mod 1813, men i det omfang at fejlen også kunne være relevant for vagtlæger eller hospitalsmodtagelser landet over skal den naturligvis også lukkes der og omvendt.

Ved alvorlige utilsigtede hændelser (f.eks. dødsfald) bør man have en havarikommission lignende instans til at analysere forløbet og komme med anbefalinger eller handlingsplaner. Denne enhed skal naturligvis organisatorisk være helt uafhængig af den eller de organisationer, der undersøges.

I det større billede bør kvalitetscirkler række hele vejen tilbage til lærebøger eller undervisningen af sundhedspersonale, det være sig lægeuddannelsen, sygeplejeruddannelsen, uddannelsen af ambulancemandskab osv. Hvis årsagen for utilsigtet hændelser kan spores tilbage til fejl i kulturen eller det faglige indhold allerede hos den nyligt uddannet, skal problemet adresseres så tidligt som muligt.

Opnås der en hensigtsmæssig faglig og kulturel basis mht. diagnosticering, teamwork, behandling, læring osv. er det naturligvis nødvendigt denne forstærkes og ikke svækkes når nye kommer til.

Niels Boje Lunds giver i sit notat: ”Red den næste” et bud på hvad der skal gøres for at forbedre kulturen, herunder at man skal sætte fokus på mulighederne for læring af fejlslutninger i sundhedssystemet og eliminere beskyldnings- og bebrejdelseskultur.