NOW LOADING

Hvis man har mistanke om, at man har meningitis, skal man ringe til 112. Meningitis er livstruende og kan dræbe inden for ganske kort tid, så det er utroligt vigtigt.
Ham man ikke egentlig mistanke, men ønsker hjælp omkring identifikation af symptomer mv., bør man kontakte en visitation, som kan være egen læge, hospital eller den visitation, som ens region anvender (f.eks. 1813). Her er det vigtigt tidligt at nævne, at man er bange for, at det kan være meningitis – man har ikke tid til at vente timevis på at blive visiteret.
I Region Nordjylland, Midtjylland, Syddanmark & Sjælland varetages ikke-livstruende visitation, der ikke foretages på hospital eller af egen læge, af en vagtlægeordning.
I Region Hovedstaden foregår al ikke-livstruende visitation, der ikke foretages af egen læge eller på hospitalet, direkte gennem akuttelefonen 1813. 1813 bemandes med Sundhedsfaglige Visitatorer (SFV) – ofte i første omgang ikke-lægeuddannede, som ved anvendelse af en elektronisk visitationsguide foretager visitation og prioritering. Visitationen hos 1813, som den foretages i dag, har efter vores mening nogle fundamentale problemer, der medvirker til et suboptimalt forløb ifm. identificering eller diagnosticering af en meningokokinfektion:

  • Pga. en længerevarende konflikt mellem regionen og PLO er man afskåret fra en større gruppe læger, herunder specialister i almen medicin – netop den gruppe, der ville være bedst til at identificere meningokokinfektioner.
  • Den underliggende struktur gør at arbejdsgangen starter hos f.eks. en sygeplejerske, som så afgør, om der skal eskaleres til en læge. Denne afgørelse træffes på baggrund af en guide og sygeplejerskens erfaringsgrundlag. Dette står i modsætning til den tidligere struktur, der stadig findes i andre regioner, hvor man starter hos en læge, som så kan afgøre, om sagen skal færdigbehandles af en sygeplejerske – dette med basis i lægefaglige kompetencer og erfaring.
  • Man bør revurdere hvilke kompetencer, der er nødvendige for at betjene 1813 både som initial SFV og som rådgivende læge, herunder speciale og akuterfaring.
  • Der ses på som en mulighed at inddrage ”machine-learning”, dvs. AI-systemer der, med analyse af ordvalg, stemmeføring, toneleje osv., vil kunne indikere de opkald, hvor der er en forhøjet risiko for/mistanke om, at det kan dreje sig om en meningokokinfektion. Dette har man haft stor succes med ift. opkald om hjertestop, men til forskel fra disse opkald er der meget færre indlæringseksempler, når det drejer sig om meningokokinfektioner.
  • I systemer, hvor det er en læge, der foretager henvisning til hospitaler, har langt de fleste henvisninger været relevante, hvilket gør at det modtagende hospital er sat op til behandling og har ”hele apparatet” kørt i stilling, når de patienten ankommer. Med 1813 er indtrykket, at der foretages flere henvisninger til hospitalet, og at der derfor forventes en yderligere visitation før den egentlige udredning, hvilket medfører en risiko for, at de livsvigtige sager ikke bliver modtaget med den alvor og seriøsitet man ellers (og tidligere) kunne forvente.

Demografi bør måske også tages i betragtning under visitationen. Flere læger, vi er stødt på, har foreslået, at en af grundene til, at unge drenge synes at dominere billedet med alvorlige meningokokinfektioner (og heraf -dødsfald), kunne være, at de er unge, sunde og stærke, og derfor er i stand til at modstå mange af symptomerne langt inde i forløbet, hvilket får dem til at virke mindre syge end de er. Dette skal ses i modsætning til ældre og spæde patienter, der tidligere i forløbet udviser alvorlige symptomer.

I forhold til det kritiske i hurtig diagnose og behandling skriver dr. Matthew J. Thompson i en artikel omkring diagnosticering af meningokokinfektioner hos børn og unge i The Lancet 11/1/2006:

Vinduet for klinisk diagnose er meget snævert. De fleste havde ikke-specifikke symptomer de første 4-6 timer, men var livstruet efter 24 timer. Kun 165 (51%) af de undersøgte blev sendt til hospitalet efter den første kontakt med sundhedsvæsenet. De klassiske symptomer med petekkier, nakkestivhed og bevidsthedspåvirkning udviklede sig først sent (gennemsnitligt efter 13-22 timer). I modsætning til dette fremviste 72% tidlige symptomer på sepsis (ben-smerter, kolde hænder og fødder, unormal hudkulør) efter gennemsnitligt 8 timer, meget tidligere end den gennemsnitlige indlæggelsestid på omkring 19 timer.

Guide
Workflow

På basis af hvad vi har erfaret omkring arbejdsgangen med guiden, synes den at anvise et relativ effektivt workflow. Dermed ikke sagt, at den ikke kunne forbedres, så det er stadig relevant at gennemgå arbejdsgangen med henblik på, om den for meningitis og meningokoksepsis er optimal.  Der er 4 forskellige måder, hvorpå man kan komme til skærmbilleder, der med et enkelt tryk opsætter tilkaldelse af en ambulance. Herunder bliver man af guiden gentagne gange spurgt, om der er mistanke om petekkier eller meningitis – hvilket medfører rekvirering af ambulance.
Det undrer os i Hans’ tilfælde, at SFV’en, efter hun havde modtaget billederne og venter på at kunne tale med lægen, behandler yderligere 2 opkald. Var lægen blevet fri midt i et af de nye opkald, ville det have givet yderligere forsinkelse i den videre visitation af Hans’ opkald… og gjorde det måske også, tiden der gik mellem modtagelse af billederne og tilbagekald til Hans taget i betragtning.

Faglig kvalitet

Er den faglige kvalitet af guiden høj nok fsva. visitering af meningitis og meningokoksepsis? Der er eksempler på, at der ikke spørges til flere af de af SSI angivne symptomer – og endnu flere, hvis man tager listen af symptomer, de spørger om i England. Det ville være relevant at sikre en ekspertgennemgang af guiden mhp. at sikre, at den får stillet de korrekte og relevante spørgsmål.

Opdatering

Guiden bør opdateres jævnligt baseret på nyeste forskning og resultater nationalt og internationalt. Vi hørte på vores møde med akutberedskabet, at der sidder et lægefagligt råd, der holder sig ajour med nyeste udvikling og sikrer sig, at den reflekteres i guiden. Det vil være relevant at kvalitetssikre denne proces og evt. gennemgå, om man nu også indhenter information fra alle relevante kilder. Ny forskning fra England har vist, at hos unge med meningokokinfektion er bensmerter en af de største indikatorer for infektionen, men dette er/var fuldstændig ukendt i Danmark.

Best practices

Man bør indhente erfaring fra visitationer nationalt og internationalt for at etablere en ”best practice”. Specielt nationalt bør en meningitispatients prognose ikke være afhængig af postnummeret.

Kvalitetssikring

Der vil altid, i alle systemer, blive begået fejl. Det væsentligste er, at der er opbygget et velfungerende og veldokumenteret læringssystem med kvalitetscirkler. Der er etableret systemer omkring UTH-indberetninger. En overliggende gennemgang af disse er nødvendig. Dels for at sikre at kvalitetscirklen også bliver lukket helt, dels for governance mht. hvem der lukker cirklen. Uden at der skal gå fuld kerneårsagsanalyse i alle UTH’er, så bør man overveje, at kvalitet og patientsikkerhed for akutberedskabet ikke organisatorisk er en del af det. På ”rygtebasis” er vi blevet orienteret om, at der i nogle arbejdsgange opstår så mange UTH’er at nogle medarbejdere i fronten opgiver at indmelde de enkelte hændelser. Her skal det dog påpeges, at det er relativt ”trivielle” UTH’er der er tale om, og ikke alvorlige og potentielt livstruende.

Differentiering fra influenza

Det, der blandt andet gør Meningitis så farlig en sygdom, er, at den ubehandlet ofte har dødelig udgang, og at den, specielt i det tidlige forløb, har så stort et symptomoverlap med influenza.

Det virker relevant at starte med de symptomer, der klart skiller meningokok ud fra influenza:

Nakkestivhed
I manges bevidsthed er det ”symptomet” på meningitis – er man nakkestiv, har man meningitis; er man ikke, har man ikke. Dette er ikke sandt. Ingen af de 3 drenge, der døde ca. 24 timer efter fremvisning af første symptomer, havde på noget tidspunkt, hvor det gjorde en forskel, nakkestivhed.
Her er det værd at bemærke, at Patientombuddet i 2011 skriver: ”… det ikke var en optimal behandling at undersøge barnet for nakke og rygstivhed telefonisk.

Bevidsthedspåvirkning
Taler SFV’en ikke selv med patienten og derved danner sig et indtryk af, om bevidstheden er påvirket, må man spørge personen, der taler (typisk pårørende), om denne bemærker en forskel i patientens bevidsthed.
Patientklagenævnet skriver i 2007:
”Blodforgiftning med meningokokker kan optræde uden samtidig meningitis især tidligt i forløbet. I disse tilfælde sker der ingen bevidsthedssvækkelse, før der indtræder kompliceret multiorgansvigt.”

Petekkier
Mht. meningokoksepsis er det relevant at kontrollere for petekkier. Her bør man nok understrege, at HELE kroppen skal undersøges. Ved bare at spørge om der er pletter, kigger man som patient eller pårørende naturligt på de synlige kropsdele (ansigt og hænder), og er man ikke instrueret i, at der godt kan være petekkier på f.eks. ryggen, uden at der også er på ansigtet eller hænderne, risikerer man ikke at påvise et tydeligt symptom tidligt i forløbet!
Mht. 118’s visitationsguide foreligger følgende klare regler:
* Petekkier skal altid udløse A-respons.
* Der skal altid tages stilling til petekkier, uanset hvilket hovedkriterium man anvender.
Patientklagenævnet udtalte i 2007, at ”petekkier hos en tidligere rask person med feber bør mistænkes for blodforgiftning med meningokokbakterier, uanset alder, og at behandling med penicillin straks skal iværksættes.”

Hvis ingen af ovenstående symptomer ses, bliver visitationen vanskeligere, fordi man nu skal differentiere symptomer mellem dem, der er forårsaget af influenza og dem, der er forårsaget af meningokok.

Bemærk dog, at Patientklagenævnet i 2007 skriver (min fremhævning):
”Nævnet har endvidere udtalt, at lægen skal mistænke meningitis og iværksætte behandling herfor samt indlægge patienten, hvis patienten bliver nakke- og rygstiv, har petekkier eller hvis patienten ud over influenzasymptomer samtidig har en meget dårlig almentilstand.”

Er du nyligt vaccineret mod influenza?
Det er naturligvis ikke umuligt, at en patient, der er vaccineret mod den regerende influenza-type og fremviser influenzasymptomer, rent faktisk HAR influenza, men det bør i allerhøjeste grad skærpe mistanken om en meningokokinfektion.

Hovedpine
Hvordan vil du karakterisere hovedpinen? Skarp eller dunkende? Specifikt lokaliseret eller generel? Meget stærkere, stærkere eller som en ”normal” hovedpine?
Hans, C og E klagede begge over en meget kraftig hovedpine – den voldsommeste de have oplevet – specifikt lokaliseret i baghovedet.

Forpinthed
Kun ømhed eller decideret smerter i muskler eller led eller begge dele? Kun når du bevæger dig, eller også hvis du ligger stille? Er det bevægelseshæmmende, kan du f.eks. støtte på benene og gå? Har du haft influenza før, er det samme slags smerter som dengang eller anderledes/værre?

Opkast

Kaster du typisk op, når du får høj feber, eller er det usædvanligt for dig at kaste op?

Feber

Hvornår begyndte du at få feber? Hvor høj er den? Har den været højere? Hvis den er nedadgående, har du det så bedre eller værre, end da feberen var på sit højeste?

Hvis en medicinsk erfaren person (speciallæge/læge) visiterer som angivet ovenfor, ville man med større præcision kunne sortere meningitis- og influenzapatienter hver for sig, og i hvert fald ende med så få falske positive, at det ikke i overvældende grad ville belaste sundhedssystemet at udrede dem på et hospital.

I Vejledning om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af meningokoksygdom fra 31/5/2017 står der:
Lægen skal mistænke sygdommen hos patienter med påvirket almen tilstand, høj feber, punktformede hudblødninger (petekkier) og/eller nakke-ryg-stivhed.

En speciallæge i almen medicin udtalte det endnu simplere:
“Står man med en meget syg 18-årig, der var i skole eller på arbejde dagen før, er det faktisk ikke meget andet det kan være end malaria eller meningokok”

Når influenza ”vinder”

I de tilfælde, hvor SFV’en ikke finder det relevant at indlægge/henvise med mistanke om meningitis, er det nødvendigt, at patienten eller forældre bliver instrueret i skærpet opmærksomhed over for udvikling af meningokokrelevante symptomer, med detaljeret instruktion.
F.eks.: Vær opmærksom på udvikling af petekkier. Undersøg jævnligt hele kroppen, ikke bare synlige områder som hænder og ansigt.

I tilfælde af børn, bør forældre instrueres i skærpet årvågenhed.

Ovenstående anbefaling af oplysning til patienter er for øvrigt ikke nytænkning:
Ifølge sundhedsvæsenets patientklagenævns redegørelse fra 2007 skal meningitis mistænkes ved influenzasymptomer, hvis almentilstanden er meget dårlig. OG: ”Det er derfor nævnets praksis, at vagtlæger og praktiserende læger skal oplyse patienter og pårørende med infektioner præget af ”influenzalignende” symptomer om at henvende sig igen, såfremt der sker en forværring af almentilstanden, eller hvis der opstår alarmerende enkeltsymptomer, herunder påvirket bevidsthedsniveau, hudblødninger samt nakke og rygstivhed” side 10, Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, sammenfatning af nævnets praksis vedrørende klager i forbindelse med meningitis – 2000-2007.

I tilfælde af at en kontakt med sundhedsvæsenet ikke medfører indlæggelse og dermed følgende styring af forløbet, er det af yderste vigtighed, at der indgås en ”kontrakt” omkring det videre forløb. Det skal være klart for patienten:

  • Hvad der skal være skærpet opmærksomhed på
    F.eks. petekkier eller fald i feber uden medfølgende forbedring
  • Forventet timing omkring udvikling af forløb
    F.eks. hvornår kan forbedring forventes
  • Hvad patienten skal gøre afhængigt af udvikling
    F.eks. ringe 1813, ringe 112, køre direkte til afdeling
  • Hvem/hvor patienten skal henvende sig til
    F.eks. ringe direkte til afdeling, 1813, 112, egen læge osv.

Mindre børn

Omkring mindre børn udtalte Patientklagenævnet i 2007 (min fremhævning):
”Nævnet fandt grundlag for at udtale kritik af vagtlæge B, idet det var nævnets opfattelse, at vagtlægen burde have henvist barnet til en klinisk undersøgelse.   Nævnet lagde vægt på, at et barn på 5 år med høj feber, nakke- og rygsmerter, og som noget nyt opkastninger både kan fejle noget almindeligt som influenza og noget mere alvorligt og behandlingskrævende. Oplysning om, at et sådant barn kan bøje hovedet eller dreje nakken frit, bør tages med forbehold og udelukker ikke, at der kan være tale om alvorlig sygdom.  Nævnet lagde endvidere vægt på, at mindre børn som en klar hovedregel bør ses i sådanne tilfælde, og at dette også var tilfældet med en 5-årig pige med det beskrevne forløb.”

SFV
Profil

Hvem kan foretage ovenstående relativt fintmaskede kliniske vurderinger? Det er det helt store og desværre meget politiske spørgsmål. Det kan ikke udelukkes, at man kunne køre med det nuværende system under forudsætning af, at der var kompetent opbakning til rådighed. ”I gamle dage” skulle man have været læge i længere tid og have en vis erfaring med, hvad patienter præsenterer af symptomer og sygdomme, før man kunne blive vagtlæge. De læger, der er tilknyttet en visitationsenhed som 1813, burde mindst have en tilsvarende baggrund, og når man netop centraliserer, bør man faktisk kunne gøre det endnu bedre og sikre, at man har adgang til relevante speciallæger, f.eks. inden for almen medicin.

Opbakning

Man bør se på proceduren omkring eskalering fra SFV til mere kompetent enhed. Når SFV’en f.eks. anmoder om, at der skal indsendes billeder, er det fordi SFV’en med sin viden og erfaring ikke på basis af beskrivelsen er i stand til at vurdere, hvad der er tale om. Billederne præsenteres derefter for en læge. Når en læge alligevel bliver involveret, bør det så ikke være lægen, der beslutter, om billeder er nødvendige? Det kunne jo tænkes, at lægen, på basis af symptombeskrivelsen alene, ikke behøver billeder for at konkludere, at der en risiko for meningokokinfektion, og dermed ville der kunne spares meget tid – i vores tilfælde over 20 minutter.
Den interne kommunikation mellem SFV’en og andre sundhedsfaglige (f.eks. læger) skal være struktureret og monitoreret og som overliggende regel styret af ”closed loop”-princippet, dvs. at al udveksling af kritisk information skal gentages/læses tilbage.

Multitasking

Den nuværende arbejdsproces tillader, at en SFV modtager et nyt opkald, medens et igangværende opkald afventer handling fra en anden sundhedsfaglig person. Dette er nok en effektiv udnyttelse af ressourcer, men det introducerer potentielt forsinkende elementer i behandlingen af det oprindelige opkald, hvilket kan være livskritisk i tilfælde af alvorlige sygdomme som meningitis.

Transport

Ved mistanke om meningokokinfektion er transporten altid læge-ledsaget ambulance, så antibiotikabehandlingen kan påbegyndes så tidligt som muligt.

Hvis diagnosen stilles af egen læge, og en lægeambulance ikke er til rådighed, er det anvisningen, at egen læge følger patienten til hospitalet. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om dette kan påvirke lægens diagnose. Ved mindre grader af mistanke, og med den tanke in mente, at hele konsultationen lukkes ned i flere timer, kunne man frygte en indbygget modstand mod at trykke på ”meningokok-knappen,” selvom dette klinisk ellers ville være det rigtige. Det skal dog nævnes, at der ikke eksisterer UTH’er, der underbygger den frygt.

Det tyder på, at udredningen på hospitalerne i tilfælde af meningokokinfektion kunne gøres meget bedre.

Dette er muligvis fordi, at man under det nye system bliver præsenteret med mange flere sager, der skal genvisiteres, før de skal udredes.

I M’s og C’s tilfælde, hvor de endeligt, via opkald til 1813 og 112, når frem til, hvad de med god ret burde formode er ”sikkerhed”, bliver de på trods af alle tilgængelige ressourcer sendt hjem igen fra hospitalet, selvom de på det tidspunkt er langt inde i et meningokokforløb. I E’s (den anden BG-elev) tilfælde bliver han faktisk også sendt hjem, og kun pga. af en indskydelse hos en læge, der ikke ”rigtig bryder sig om”, at de ikke ved, hvad der er galt, bliver han alligevel ”på vejen ud” behandlet med antibiotika. Da det sandsynligvis er den samme W-135, der hhv. 1 uge og 1 måned senere kræver Hans’ og C’s liv, kan man sandsynliggøre at E er meget heldig med at være i live i dag.

Triage
En yngre læge, der tager imod patienter i akutmodtagelsen på et hospital, har ofte rigtig mange patienter, der venter. Derfor er der indført et triagesystem, hvor en sygeplejerske vurderer og prioriterer de ventende patienter ud fra nogle givne vejledninger. Her er det naturligvis livsvigtigt at en patient med meningitis eller sepsis bliver identificeret (som værende “rød”) og modtager lægehjælp øjeblikkeligt.

En af årsagerne til at f.eks. en yngre læge, der udreder en patient med influenzalignende symptomer, tøver med at ”trykke på meningokok-knappen” kunne være, at dette har nogle vidtrækkende konsekvenser, bl.a. med ressourcetræk. Patienten kommer på intensiv med tilknyttet større opbud af sundhedsfaglige ressourcer. Den yngre læge, der har taget imod, skal iflg. proceduren foretage en lumbalpunktur med de effekter og bivirkninger det medfører, muligvis for første gang nogensinde! (Det er ikke et krav at have foretaget en lumbalpunktur for at blive færdiguddannet som læge).

Man kan sætte spørgsmålstegn ved, om det er hensigtsmæssigt, at der kun er to tilstande: 1. mistænker ikke meningokok og 2. mistanke om meningokok (med involvering af MAT, intensiv behandling osv.).
Det ville måske være hensigtsmæssigt, hvis man havde et mellemtrin, der hed:
Jeg mistænker ikke som sådan meningokok, men det er en, omend lille, risiko, så der er dele af meningokok-”processen,” jeg vil igangsætte uden at skulle sætte hele apparatet i sving, herunder f.eks. ordinering af antibiotika.

Blodprøver

I ovenstående 3 tilfælde bliver der taget blodprøver, der tilsyneladende ikke indikerer meningokokinfektion. Man bør gennemgå, om man tager de rigtige relevante prøver, og hvis der ikke er andre prøver, man kan tage, bør man stille spørgsmålstegn ved, om man på blodprøver alene kan afvise meningokokinfektion.

Lumbalpunktur

En lumbalpunktur viser med sikkerhed, om man er inficeret med meningokok eller ej. Generelt bør man se på den korrekte (”best practice”) måde at udrede en mulig meningokokinfektion. Lumbalpunktur kan være kontraindikeret af blandt andet forhøjet intrakranielt tryk. Anvisninger siger, at der skal tages lumbalpunktur, før der ordineres antibiotika, under forudsætning af det ikke forsinker processen. Da antibiotika skal blandes, kan lumbalpunktur tages samtidigt med dette og dermed ikke medføre forsinkelse i behandlingen.

Ifm. udredning af meningokokinfektioner henvises der til følgende ældre publikationer:

Development of a rapid molecular test for meningococcal disease.
Dr Colin Goldsmith, Dr Derek Fairley, Dr James McKenna, Dr John Edmund Moore, Dr Paul Jackson, Dr Peter Coyle, Prof Mike Shields, 1/1/2006, Quuen’s University, Belfast

Improving early recognition of meningococcal disease in children. Better ways to identify children with meningitis and septicaemia.
Diane McLeod, Dr Anthony Harnden, Dr Matthew Thompson, Dr Rafael Perera, Dr Richard Mayon-White, Sue Smith, Tanya Haj-Hassa, Oxford University, Oxford

Improved PCR diagnosis of meningitis and septicaemia
Dr Andrew Fox, Dr Edward Kaczmarski, Dr Raymond Borrow, PHLS Meningococcal Reference Unit, Manchester